一．事故概况

2017年3月14日8时52分，某发电厂储煤场发生一起车辆伤害事故，事故造成1人死亡。

二．事故经过

2017年3月14日8时52分，在某发电厂院内，某劳务公司装载机司机岳某启动装载机，倒车调头准备从南储煤场去北储煤场进行堆煤作业。同时，该劳务公司煤场管理员胡某从南储煤场准备去北储煤场指挥运煤车辆卸煤，沿南储煤场运煤道路西侧由南向北行走，看到由北向南迎面驶来的卡车，胡某就走到运煤道路东侧，随后胡某发现身后又驶来一辆由南向北的运煤卡车，胡某就继续向运煤道路东侧行走，正好走到装载机尾部盲区；此时装载机开始向后倒车，胡某被撞倒并被碾压。司机岳某未察觉到撞人，继续驾驶装载机驶离事故现场。

胡某被撞后，立即用对讲机呼救，另外两名煤场值班员听到呼救后，立即前往救助并向燃料部部长郝某汇报，同时拨打120急救电话。

9时07分，救护车到达事故现场对伤者胡某进行救治，并送往当地中心医院抢救，14时06分胡某经抢救无效死亡。

三．原因分析

（一）直接原因

煤场管路员胡某安全意识薄弱，从装载机尾部盲区穿行；装载机司机岳某麻痹大意，启车前未绕车检查周围环境，行驶中观察瞭望不够，且倒车速度较快导致了本次事故。

（二）间接原因

1.该劳务公司作为用人单位，对被派遣劳动者疏于日常管理，未有效对被派遣劳动者进行安全培训、技能培训，未能有效履行管理责任。

2.某发电厂作为被派遣劳动者用工单位，对被派遣劳动者管理不到位。  

3.肇事装载机的倒车蜂鸣器损坏，未及时修复。

3.事故现场运煤卡车、工程车辆交叉运行，道路中间未设置分道行驶标识线或隔离设施及安全警示标识；煤场工程机械车辆未实行定置管理，停放不规范；现场车辆通行时噪音、扬尘较大。

四．处理结果

4.1对事故责任单位某劳务有限责任公司事故相关责任人员的处理

4.1.1煤场管理员胡某本起事故中负主要责任，因在事故中死亡，不予追究。

4.2.2装载机司机岳某对本起事故负直接责任，罚款12000元，辞退回该劳务公司。

4.2对事故相关责任人进行了处理

对被派遣用工单位某发电厂及相关管理责任人的处理。

4.2.1上级集团公司扣除该发电厂当月安全结构工资，同时否决该发电厂年度安全生产专项奖励，约232万元。在此基础上，该发电厂对事故直接责任部门追加扣除一个月50％的安全结构工资。

4.2.2燃料部大车班班长，负直接管理责任，撤职，罚款10000元。

4.2.3燃料部技术员，负现场技术管理责任，通报批评，罚款5000元。

4.2.4燃料部安全员，负安全监管责任，罚款1000元。

4.2.5燃料部运行当班班长，负管理责任，罚款2000元。

4.2.6后勤管理部负责厂内道路交通管理的综合业务主管，负业务保安责任，罚款2000元。

4.2.7生产技术部副经理，负业务保安责任，罚款3000元。

4.2.8生产技术部负责输煤专业管理的锅炉技术主管，负业务保安责任，罚款2000元。

4.2.9生产技术部负责输煤、除灰技术主管，负业务保安责任，罚款1000元。

4.2.10安全监察站负责输煤专业管理的安全监察主管，负安全监管责任，罚款2000元。

4.2.11燃料部副经理，负现场主要管理责任，行政撤职，罚款10000元。

4.2.12燃料部经理兼党支部书记，负现场管理责任，行政降职，罚款8000元。

4.2.13生产技术部经理，负业务保安责任，行政记过，罚款7000元。

4.2.14.安全监察站副站长（主持工作），负安全监管责任，行政警告，不再主持工作，罚款7000元。

4.2.15后勤管理部经理，负业务保安责任，行政警告，罚款7000元。

4.2.16副总工程师，负安全监管责任，罚款7000元。

4.2.17副总工程师，负设备管理责任，罚款7000元。

4.2.18副总工程师，负运行管理责任，罚款7000元。

4.2.29总会计师，负领导责任，罚款5000元。

4.2.20纪委书记、工会主席，负领导责任，罚款5000元。

4.2.21副经理，负安全管理领导责任，行政记大过，罚款12000元。

4.2.22副经理兼总工程师，负分管领导责任，行政记大过，免副经理职务，罚款12000元。

4.2.23副经理（主持工作）、党委副书记，主持行政全面工作，负主要领导责任，不再主持工作，行政记大过，罚款10000元。

4.2.24党委书记兼副经理，主持党委全面工作，负主要领导责任，行政记大过，罚款10000元。

五．防范措施

1.停止进煤，进行全面整顿并针对本次事故暴露出的问题，举一反三，开展全面彻底的安全大检查，切实做好隐患排查治理工作。

2.严格按照安全生产管理标准，加强对所有被派遣劳动者的监管、考核，真正做到“五个一样”，进一步夯实日常安全管理基础。

3.认真吸取事故教训，迅速开展岗位安全生产责任制、风险预控管理体系、岗位标准化作业流程、操作规程等相关知识的再教育培训工作，认真开展事故案例教育，有效提高所有员工的安全技能和自保互保的安全意识。

4.开展全面的危险源再辨识、再评估培训工作，重点查找过去危险源辨识的盲区和疏漏。通过危险源再辨识和学习工作，进一步落实安全管控措施，确保每一名员工真正掌握本岗位危险源及防控措施。

5.检查所有工程车辆是否完好和安全装置是否齐全有效；操作人员是否持证上岗。对查出问题必须严格按照“五定”原则落实整改。

6.加强煤场道路和场地的安全管理，在运煤道路设置分道行驶标识线或隔离设施，加强重车、空车分道行驶管理；增设安全警示标识；加强洒水降尘清扫工作；对煤场工程车辆进行定置管理。

7.加强岗位安全生产责任制落实，确保每一名岗位的员工都熟悉并掌握本岗位的安全生产中的职责。加强各岗位安全生产责任制执行情况的考核力度，真正做到安全生产人人有责、各负其责。

六．教训和启示

教训：

这起事故突出暴露出该发电厂在安全管理方面存在诸多不足、薄弱环节，具体表现为：

1.安全教育培训不扎实，员工安全意识差。日常安全教育培训针对性不强，做不到居安思危、警钟长鸣，员工安全技能水平低，识风险、控危害能力差。

2.风险预控体系落实不到位，危险源辨识不全面，安全措施落实不到位。对现场危险源辨识不清、不彻底，未能辨识出厂内机动车辆交叉作业带来的危害后果，直接导致安全措施跟进不及时。

3.安全生产责任制落实不到位。相关部门管理人员麻痹大意、责任意识不强，未能严格贯彻“管生产必须管安全，管业务必须管安全”的要求。

4.日常安全管理基础不扎实。设备缺陷未能得到及时修复，隐患排查治理不到位，设备、设施本身不能满足本质安全。

启示：

转变观念，以问题为导向，全面梳理安全管理中存在的不足、漏洞，从基础工作做起、注重细节管控，脚踏实地，持之以恒，一步一个脚印，强基础、补短板，变被动管理为主动管理，才能构筑起安全生产的长效机制。

七.知识点链接

1.煤场管理人员、指挥人员要根据现场运输路径，选择合理站位区域。

常规选择站位的原则：

1.1空阔地，让通行车辆一目了然。

1.2醒目位置，保证发出信号的无障碍接收。

1.3禁止选择运输通道。

1.4相对独立，能够与来往车辆保持一定的安全距离。

1.5设置指挥平台，人员无故不准离开指挥平台。

2.煤场管理人员、指挥人员统一穿反光衣服，佩戴口哨、手持红旗。

3.煤场管理人员、指挥人员严禁贸然靠近行进中车辆，交流工作必须使用红旗和口哨。红旗上下摆动示意前进、左右摆动示意停止。哨声标准：1声停止，2声运行，3声呼叫。

4.车辆启动时司机需检查四周，确认无障碍物方可启动。

5.车辆启动前需对安全装置进行确认，如刹车装置、转向装置等。

6.装载机、反斗车等运煤车辆安装“倒车请注意”语音提示，并保证该设施良好。